Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Patuh dan tunduk sepenuhnya terhadap Anggaran Dasar (AD), Anggaran Rumah Tangga (ART), serta seluruh peraturan, ketentuan, dan kebijakan yang berlaku di lingkungan Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI), khususnya PDGI Cabang Jakarta Selatan.

2. Bersedia menjaga nama baik organisasi serta menjunjung tinggi etika, profesionalisme, dan martabat profesi dokter gigi dalam setiap aktivitas, baik secara pribadi maupun profesional.

3. Bersedia melaksanakan kewajiban sebagai anggota PDGI Cabang Jakarta Selatan, termasuk kewajiban administratif dan organisasi, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Bersedia menerima sanksi organisasi apabila di kemudian hari terbukti melanggar ketentuan, peraturan, dan kebijakan PDGI sesuai dengan mekanisme yang berlaku.