PDGI - Cabang Jakarta Selatan

Step 1 - 4

Nama Lengkap Sesuai STR *

Nama Dengan Gelar *

Nomor KTA (NPA) *

Link Cek NPA : https://sertifikasi.pdgi.or.id/cek-dokter-gigi

NIK *

Nomor HP Aktif *

Email *

Kompetensi *

Tempat & Tanggal Lahir

Jalan *

No Rumah

Kelurahan

Kecamatan

Kotamadya

Provinsi

S1 / S1 Profesi

S2 / Magister

S3 / Doktor

Anggota PDGI Cabang *

Kartu Tanda Penduduk (KTP)*

Surat Tanda Register (STR) *

Nomor STR & Masa Berlaku STR *

Pasfoto 3 x 4 berwarna, latar belakang merah *

Surat Keterangan Untuk *

Mutasi ke PDGI Cabang *

Alasan Mutasi *

Kolegium

Membuat Duplikat STR/Sertifikat Kompetensi* lembar ke

yang hilang/rusak*

Memperpanjang Sertifikat Kompetensi dan STR di Kolegium Spesialis

Universitas

Spesialisasi

Alamat Universitas

Kelurahan

Kecamatan & Kotamadya

Provinsi

Surat Keterangan *